“És com passar per la policia del gènere”. Carla Moreno defineix així el seu pas pel servei sanitari públic valencià, quan va voler iniciar la seua transició l’any 2019 i va ser derivada a la consulta de sexologia de la Unitat d’Identitat de Gènere (UIG) de l’Hospital Doctor Peset de València. “En aquella consulta em van fer preguntes estranyes: si tenia parelles homes o dones; amb què em masturbava quan tenia 12 anys; com m’agradava vestir quan era infant… Preguntes que freguen el morbo o el fetitxe, en comptes de buscar una comprensió genuïna de la psique o de la voluntat de la persona”, expressa Moreno, una dona trans que treballa com a cambrera.
Les preguntes confonien identitat de gènere amb orientació sexual, i Carla va sentir que el sexòleg que la va atendre tenia una idea preconcebuda “del tipus de feminitat i de sexualitat que havia de performar com a dona trans”. “Jo tinc molt de cispassing, és a dir, que soc llegida fàcilment com una dona cisgènere. Però la meua expressió de gènere és molt butch: vaig amb camisa, pantalons curts, no em depile… En canvi, quan he d’anar a la consulta em pose l’eyeliner, em faig un monyo i vaig amb un vestit. Perquè segons el que digues i el que quadre als metges, et donen un tractament o un altre”, explica.
Persones usuàries de les unitats d’identitat de gènere han denunciat que se’ls apliqui un protocol de l’any 2008, previ al marc que estableix la llei trans vigent des del 2017
L’experiència de Carla Moreno és una de les reiterades que han topat amb un acompanyament marcat per la incomprensió de les realitats trans, per la manca d’informació de les professionals i pels prejudicis cap a les persones ateses. Per això, un grup de persones usuàries de les unitats d’identitat de gènere als hospitals i ambulatoris valencians ha denunciat públicament que s’hi continua aplicant un protocol obsolet, de l’any 2008, previ al marc que estableix la llei trans valenciana, vigent des de 2017, i l’estatal, del 2023.
La llei valenciana especifica que el sistema sanitari públic podrà oferir a les persones trans, “en els casos en què siga requerit”, una cartera de serveis que inclou l’assessorament sexològic, així com tractament farmacològic i hormonal, tractaments quirúrgics, suport psicològic durant l’hormonació i les cirurgies o accés a tècniques de reproducció assistida, entre altres. No especifica que cap d’aquests serveis siga obligatori.
Però persones usuàries de diferents unitats d’identitat de gènere del territori denuncien que, quan volen accedir a l’hormonació o a cirurgies d’afirmació de gènere, com ara mastectomies, implantacions de pròtesi mamària o cirurgies que involucren els genitals, el personal de salut obliga a passar abans per una consulta de psicologia o sexologia.
Des de la UIG de l’Hospital Doctor Peset de València, que funciona com a unitat de referència en aquest àmbit al País Valencià, responen, a preguntes de la Directa, que el protocol aprovat en l’àmbit autonòmic té tres nivells assistencials: atenció psicoterapèutica, atenció hormonal i farmacològica i atenció quirúrgica. Exposen que, per la transició mèdica, l’entrada és a través de psicosexologia i des d’ací, després de l’avaluació, acompanyament i presa de decisions definitiva, es deriva la persona a endocrinologia si així ho requereix.
Quina era la relació dels seus pares; si jugaven amb nines o amb cotxes durant la infància; quins són els seus hàbits i preferències sexuals…: “És una mirada patologitzadora”, afirma Chris Ferrer, sobre les preguntes avaluadores de la UIG
Afegeixen que els principis d’atenció a persones trans es basen en “la no patologització de les realitats trans, el respecte a l’autodeterminació de gènere, l’avaluació integral de la demanda des de la psicosexologia, l’autonomia de la persona en l’elecció del seu camí, el consentiment informat, l’exploració de vies alternatives a la medicalització i l’acompanyament garantista, de qualitat i igualitari”.
Respecte de l’acompanyament psicològic, precisen que s’adreça a abordar experiències de patiment, discriminació o assetjament escolar, així com a facilitar el benestar i l’estabilitat psicològica. “La valoració i l’assessorament psicològic poden ser instruments d’èxit en la transició de gènere, en comptes d’un impediment per l’exercici de l’elecció del tipus de transició i tractament escollit”, remarquen.
Les diverses usuàries que hem entrevistat, però, lamenten que en aquestes consultes de psicologia i sexologia se’ls fan preguntes que no tenen res a veure amb les identitats trans i no binàries: quina era la relació dels seus pares; si jugaven amb nines o amb cotxes durant la infància; quins són els seus hàbits i preferències sexuals… “És una mirada patologitzadora”, afirma Chris Ferrer, una persona trans no binària que forma part d’un grup de suport mutu al País Valencià, sorgit arran d’uns tallers organitzats per l’Orgull Crític de València en el marc de l’Octubre Trans de 2022. “Volen mostrar que el que tens és un trauma i el teu malestar és aquest, però que realment no ets trans”, afegeix.
Moreno critica que, en general, a les consultes s’ha sentit “infantilitzada i sense agència”, perquè les seues decisions o la seua voluntat són qüestionades pel personal de salut. “És comparable al que podia trobar una persona que volia avortar i li deien que s’havia de prendre uns dies per repensar la seua decisió. És una manera de qüestionar-te, de limitar-te, de penalitzar-te. Això fa que el procés es dilate de manera absurda, i genera por i frustració”, observa.
Un test carregat d’estereotips
Altres preguntes establertes per avaluar les persones usuàries de les unitats d’identitat de gènere fan referència a l’expressió de gènere, com per exemple, si prefereixen roba “femenina” o roba “masculina”. Ferrer, que també va rebre atenció a la UIG de l’Hospital Doctor Peset, lamenta que aquestes preguntes estan formulades des d’uns paràmetres de gènere molt binaris, contraposant les categories “home-dona”, i també estan molt basades en estereotips de gènere, en el que se suposa que ha de ser, fer o aparentar un home o una dona.
Afegeix que el qüestionari es basa en el controvertit “test de la vida real”, que ara es coneix com a “experiència de vida real”. Aquesta prova, ja l’any 2016, va ser denunciada pel moviment pels drets de les persones trans a Catalunya. A través de la plataforma Trans*forma la salut, va problematitzar públicament les pràctiques patologitzadores de la, fins al moment, unitat d’identitat de gènere de referència al país, la de l’Hospital Clínic.
“A través del test i de comentaris es fiscalitza la nostra vida personal i la nostra dinàmica laboral i familiar, se’ns fa seguir uns rols de gènere, usar una vestimenta i unes pautes per a comunicar a la família i a la feina que som trans*, una tutela de les nostres identitats, cossos i processos de transició que porta implícita una jerarquia, una relació de desigualtat i de poder que exerceix el/la professional i la unitat sanitària sobre les persones trans*; legitima a un tipus de ‘ser trans’ i es deslegitima (amb comentaris verbals, falta de transparència, posant traves a l’accés a serveis) a les persones que no encaixen en aquest tipus de ‘ser trans’ basat en rols, vestimenta i sentir uns gèneres estereotipats”, denunciava fa vuit anys Trans*forma la salut.
El qüestionari es basa en el controvertit “test de la vida real”, una prova que ja l’any 2016 va ser denunciada per la plataforma Trans*forma la salut, a Catalunya
El moviment va aconseguir que el servei Trànsit, amb un model respectuós d’acompanyament a les necessitats de les persones trans, esdevingués la porta d’entrada a l’atenció especialitzada del sistema sanitari públic català. També l’atenció sanitària a les persones trans condicionada per un test carregat d’estereotips de gènere ha estat denunciat en altres punts de l’Estat espanyol, com Madrid. Ja fa més d’una dècada que organitzacions en defensa dels drets trans a la Comunitat de Madrid asseguraven que l’aplicació del qüestionari era una pràctica de “vigilància, adoctrinament i imposició del gènere binari”, que generava “la violència de les coaccions normatives sobre persones de gènere no binari”.
Kal, una persona no binària de 32 anys que també va rebre atenció a la UIG de l’Hospital Doctor Peset quan va voler començar a prendre hormones, corrobora les violències que implica aquesta mena de test. Explica que en les consultes amb el sexòleg se li va preguntar repetides vegades si s’autolesionava, si es volia matar, si havia patit maltractament o si tenia por d’eixir de casa. Les mateixes preguntes es van repetir a la consulta amb l’endocrinòloga. Tant ell com Carla Moreno critiquen el fet que a la consulta hi havia una bona quantitat d’estudiants de pràctiques, sense que ningú els preguntés a ellis si estaven d’acord amb la seua presència.
A més, la persona que feia les preguntes “actuava com un robot, sense sostenir les respostes” i semblava tenir una idea preestablerta sobre les identitats trans, en paraules de Kal. Remarca com el binarisme està present al seu document de consentiment per accedir a l’hormonació amb testosterona.. I, de fet, el condiciona. Hi diu, textualment, “vosté s’autodetermina home i vol que adeqüem el seu cos al d’un home”.
“Em va dir si jo volia que em veiessin com un home, quan jo ja havia dit que soc una persona no binària. També em volia forçar que jo digués que odiava el meu cos. T’obliguen a passar per allò binari, per poder accedir a les hormones. Et posen en una tessitura en la qual, al final, com que la teua vida depén d’ells, has de fer com una mica el paper”, expressa Kal.
Des de la UIG de l’Hospital Doctor Peset asseguren que el tipus de preguntes que es fan en aquestes consultes “és el necessari per a recaptar tota la informació necessària que ajude en la presa de decisions més adequada a la situació personal i familiar”.
Binarisme i patologització, barreres a la salut
“Jo no volia haver de mentir sobre la meua identitat”, explica Gris Bañuls, una persona no binària de 24 anys i mestri d’educació infantil. “Volia fer un procés que fos el més sincer possible amb mi mateixi”, explica. Gris es vol sotmetre a una mastectomia, però no vol prendre hormones. . No s’identifica dins de les categories home ni dona, i utilitza pronoms neutres (elli) o femenins (ella). Tot plegat, diu, no encaixa dins dels esquemes mèdics i va desconcertar al sexòleg que l’atenia al Centre de Salut de Gandia Corea.
“Com que no vull hormonar-me, veuen un problema. Però l’hormonació no és obligatòria: estan fent servir un protocol obsolet. No saben què fer i no et prenen seriosament. I tot esdevé un procés absurd i frustrant, que pot trigar anys, i en el qual moltes vegades perdem la paciència amb nosaltres mateixis”, critica Gris Bañuls.
Kal també lamenta que, pel fet de tenir una identitat de gènere no binària, el seu procés s’haja dilatat. Entre la primera visita amb sexologia i la derivació amb endocrinologia per començar l’hormonació amb testosterona van passar vuit mesos, quan ell assegura que en casos de persones amb identitats binàries no triga més d’un o dos mesos. La cita amb logopèdia, un altre dels serveis que la sanitat pública valenciana preveu per a persones trans per acompanyar el canvi de la veu i prevenir molèsties i problemes de salut, encara no ha tingut lloc, més d’un any després d’haver-la sol·licitat.
“Quan arribes a la UIG hi ha molta infantilització i perds poder de decisió sobre el teu cos. És un procés llarg i desesperant, i crec que no s’adonen que en aquest procés ens hi va la vida, la salut”, emfasitza Kal
“Crec que no tenen en compte que quan decideixes anar a la consulta ja t’ho has pensat molt, ja has fet un procés intern i una reflexió sobre la teva identitat des de fa molts anys. I ara ja has arribat al límit, ja no aguantes més. Quan arribes a la UIG hi ha molta infantilització i perds poder de decisió sobre el teu cos. És un procés llarg i desesperant, i crec que no s’adonen que en aquest procés ens hi va la vida, la salut mental i la física, i que és una qüestió d’integritat humana”, emfasitza.
Riu, una persona no binària que també va rebre atenció a l’UIG de l’Hospital Doctor Peset coincideix a assenyalar la infantilització i el qüestionament de les decisions que afecten les persones trans i no binàries. També reitera la manca de reconeixement cap a les identitats no binàries a la consulta de sexologia d’aquesta UIG. “Crec que el primer que em van preguntar és si ja havia triat un nom d’home”, recorda.
La seua última consulta amb aquesta unitat va ser el juliol de 2023 i li van dir que en un parell de mesos li derivarien a endocrinologia per començar a prendre hormones, però encara no ha rebut cap resposta. “He tingut la sort que tinc una assegurança de salut privada pel lloc on treballe, i gràcies a això he pogut accedir a les hormones i ara em trobe molt bé anímicament, amb el meu cos, amb la percepció de mi mateixi… Però si haguera hagut d’estar any i escaig esperant, segur que haguera tingut molta més ansietat, baixa autoestima… o potser hauria començat a hormonar-me pel meu compte, sense control mèdic, amb les conseqüències que això puga tenir”, expressa Riu.
Malgrat les lleis aprovades, expressions com “disfòria de gènere” o “trastorn d’identitat de gènere” encara no han desaparegut dels expedients mèdics
Al seu expedient mèdic, igual que al de Kal i al de Gris, figura el diagnòstic de “transexualisme”. Riu, que treballa com a infermeri, ha fet darrerament algunes formacions per a altres professionals de serveis de salut, per demanar-los que deixen d’emprar aquesta terminologia que forma part d’un vocabulari obsolet i patologitzador que etiqueta les identitats trans com a malalties o condicions de salut mental.
Malgrat les lleis aprovades, expressions com “disfòria de gènere” o “trastorn d’identitat de gènere” encara no han desaparegut dels expedients mèdics. En el cas d’una altra de les persones entrevistades, al seu historial clínic apareix l’etiqueta “transvestisme de doble rol”, un llenguatge que sembla més propi d’una fitxa policial durant la vigència de la llei de perillositat social, que d’un document mèdic que data del març de 2021, amb la llei trans aprovada de fa anys.
Des de la UIG de l’Hospital Doctor Peset asseguren que, quan es fan derivacions per inici de procediment hormonal o quirúrgic, “en la motivació que justifica el tractament indiquem que compleix criteris d’ “incongruència de gènere”, tal com consta en la Classificació Internacional de Malalties (CIE-11, 2018) de l’Organització Mundial de la Salut”. El CIE-11, vigent des de 2022, inclou la categoria “discordança de gènere” dins de l’apartat de “condicions relacionades amb la salut sexual” i la defineix com “marcada i persistent discordança en el gènere experimentat per la persona i el sexe assignat”. El mateix manual expressa que el terme “disfòria de gènere” és obsolet, i exclou les identitats trans dels apartats relacionats amb la salut mental o les anomenades parafílies.
Organitzacions LGTBI internacionals com ILGA World van rebre aquest canvi en la classificació de l’OMS com un avanç cap a la despatologització de les identitats trans, mentre continuen fent esforços per substituir el terme “incongruència de gènere” per una referència no patologitzant i no estigmatitzant i suprimir la categoria “incongruència de gènere en la infància” per assegurar l’accés d’infants trans i de gènere divers a sistemes de suport.
Salut mental que interfereix en l’atenció
Existeix un consens internacional -mèdic i social- que afirma amb contundència que les identitats de gènere no normatives no són malalties mentals. Però les persones trans i no binàries, com passa amb les persones cisgènere, poden presentar problemes de salut mental, siguen puntuals o crònics. Segons dades de l’Hospital Doctor Peset facilitades a la Directa, el 47,7% d’adolescents i el 20,3% d’infants que van rebre atenció a la UIG entre 2012 i 2022 comptaven amb un diagnòstic previ d’alguna condició de salut mental, entre els quals citen la depressió, l’ansietat o trastorns per estrès posttraumàtic.
“Cal entendre que el malestar no és intrínsec a la diversitat de gènere sinó, sovint, fruit de reaccions discriminatòries de l’entorn”, afirmen des de l’equip professional d’aquesta unitat.
Els diagnòstics psicològics o psiquiàtrics estan condicionant l’accés a hormonació o cirurgies per a l’afirmació de gènere, segons denuncien algunes persones entrevistades
Però els diagnòstics psicològics o psiquiàtrics estan interferint en l’atenció sanitària que reben les persones trans i no binàries que conviuen amb malestars relacionats amb la salut mental, i estan condicionant el seu accés a hormonació o cirurgies per a l’afirmació de gènere, segons denuncien algunes persones entrevistades.
Joy (nom fictici), una persona no binària que viu amb un trastorn de personalitat, explica que un cop va haver d’anar a urgències de l’Hospital General Universitari de València perquè es trobava en ple atac d’ansietat. Critica que ni tan sols en aquest moment de crisi el personal de blanc va respectar els seus pronoms, i van insistir en referir-se a elli en femení. “El que em va passar en aquesta crisi em va paralitzar, crec que les persones que em van atendre no entenen per què és tan necessari i imperatiu que em parlen en neutre”, explica. No creu que l’actitud del personal mèdic responga a la mala fe, sinó més aviat al desconeixement.
Per la seua banda, Carles (nom fictici), un home trans que segueix un tractament psiquiàtric, lamenta que el personal de salut d’un centre mèdic d’Elx li estiga negant l’accés a l’hormonació amb l’argument de protegir la seua salut mental. “Jo el que veig és que m’estan infantilitzant per tenir afeccions psiquiàtriques. No cal passar per aquest tràngol a causa d’algú que et vol protegir sense tenir en compte els teus desitjos. Personalment, crec que l’ansietat o la inestabilitat que se’m poden generar ara venen del fet que no estic accedint a un procés ‘afirmació de gènere”, observa.
Aquesta afirmació de gènere, segons un estudi publicat a la revista científica The Lancet, “pot millorar la salut mental de les persones, ja que té un efecte directe en el benestar i redueix l’exposició a estressors com la discriminació o la violència”.
Més formació i espais segurs
Les persones entrevistades coincideixen a demanar més formació per al personal de salut, tant a les unitats d’identitat de gènere, com a altres serveis no especialitzats, per tal de garantir que els ambulatoris, clíniques i hospitals són espais segurs i lliures d’estereotips, i de “previndre la violència sanitària i la mala praxi”, seguint les demandes del grup de persones usuàries de les UIG valencianes.
Des de l’Hospital Doctor Peset exposen que a causa de la descentralització de les unitats d’identitat de gènere, que comencen a estar presents en més hospitals i ambulatoris arreu del territori, alguns professionals estan oferint aquesta atenció per primera vegada
En aquest comunicat també demanen que s’actualitze el protocol valencià per a l’atenció sanitària a persones trans i no binàries per adequar-lo a les lleis vigents. Reclamen, a més, l’eliminació de termes patologitzadors i obsolets dels historials mèdics i que es deixe de patologitzar els cossos diversos per “fer-los encaixar en estàndards binaris”. També exigeixen que se’ls tracte com a persones usuàries dels serveis, i no com a “pacients”, ja que les seues identitats no són cap malaltia.
Des de l’Hospital Doctor Peset, per la seua banda, defensen que, al contrari dels relats reiterats per persones usuàries, l’atenció que ofereixen en la seua UIG “és sempre respectuosa amb el gènere d’identificació, els pronoms, el nom triat i el tracte sol·licitat”.
Admeten, però, que, a causa de la descentralització de les unitats d’identitat de gènere, que comencen a estar presents en més hospitals i ambulatoris arreu del territori, alguns professionals estan oferint aquesta atenció per primera vegada, i es troben encara en procés de formació sobre les realitats trans i no binàries.
