Vivim una crisi sanitària impossible de comprendre sense analitzar-ne d’altres. Al llibre Epidemiocracia (Capitán Swing, 2020), Javier Padilla i Pedro Gullón les anomenen crisis matrioixques, recorrent a la imatge de les famoses nines russes: una allotjada dins d’una altra, totes interconnectades, i, com a superfície, un mapa de classes socials. A les portes d’una tardor incerta pel que fa a l’evolució de la COVID-19, sortim de l’estricta urgència per poder fixar-nos en allò important. Padilla, metge de família i comunitat i membre del col·lectiu Silesia, reflexiona sobre el substrat, el contagi, la resposta i la reconstrucció davant de les epidèmies del segle XXI.
La gestió de la pandèmia és una mostra més de com el sistema, per sobreviure, evita anar a les causes?
La resposta, en una situació com l’actual, es basa en el funcionament rutinari del sistema. L’avaluació, veure què s’ha fet bé o malament, i què es pot plantejar en un futur sembla que sigui tremendament disruptiu. Crec que s’està aprofitant el moment d’urgència de la crisi epidèmica amb major impacte a curt termini dels darrers segles –si prenem l’impacte en un període més llarg de temps, podríem parlar de malària, tuberculosi o inclús del VIH– i sincrònica a tot el planeta per fer una mena d’homogeneïtzació tant de classe com de circumstàncies prèvies o geogràfiques. Com si ens afectés a tots per igual i per art de màgia, quan no és així i a més existeixen determinants que causen la pandèmia i fan que siguem més vulnerables a aquestes situacions ara que fa cinquanta anys.
Posar el focus en aquestes causes implica una redefinició i una ampliació del que és salut?
Primer hauríem de saber què considerem salut actualment, perquè hi ha moltes definicions i cada una es creu hegemònica en el seu àmbit però no té capacitat de transgredir-lo. La definició que va donar l’Organització Mundial de la Salut (OMS) fa més de mig segle se segueix considerant present, però és molt utòpica perquè parla de ple benestar físic, psíquic i social. Jo tinc una filla de tres anys i penso que no visc en ple benestar perquè no dormo. Atenent aquesta definició, una persona esquizofrènica pot tenir plena salut? Potser dependrà més de la capacitat de la societat d’adaptar-se a la singularitat de les persones que de la singularitat de les persones. En altres territoris, com a l’Amèrica Llatina, veiem que hi ha definicions en què pesa molt més allò comunitari. Hem d’aconseguir que les definicions hegemòniques de salut siguin més permeables i no estiguin tan tancades; no podem estar enclavats en una definició de fa cinquanta anys.
La mirada antropocèntrica, que d’alguna manera no respecta la salut d’altres espècies ni dels ecosistemes, es troba entre les causes d’aquesta pandèmia?
“Hem d’aconseguir que les definicions hegemòniques de salut siguin més permeables i no tan tancades”
No sé si ho definiria com una mirada antropocèntrica o com una mirada capitalocèntrica. Crec que tant a mi com a Pedro [coautor d’Epidemiocracia] ens agrada fugir de la mirada que el virus és l’ésser humà perquè ens sembla que té un deix misantrop i anul·la la visió que el problema no és tant l’ésser humà com el que fa. La forma d’organització política, social i econòmica pròpia del capitalisme, i molt especialment del capitalisme intensificat els darrers quaranta anys, afavoreix més vulnerabilitats i un menyspreu a sabers que no són els del baró blanc, adult i burgès. El capitalocentrisme suposa un problema a l’hora d’abordar problemes de salut que excedeixen l’àmbit sanitari i allò purament humà. El concepte antropocè té una gran potencialitat perquè centra el problema en la capacitat del sistema per canviar els ecosistemes, però pot blanquejar els models d’organització social i econòmica.
Quines característiques té l’organització social i econòmica, aquesta mena de catifa vermella per on circulen millor les pandèmies?
Semblava que el coronavirus havia arribat de forma natural, com si no hi hagués causes, però hi ha tres aspectes fonamentals que cal tenir en compte per pensar què fer perquè no es repeteixi. En primer lloc, la nostra capacitat d’envair i modificar l’ecosistema afavoreix el salt de malalties emergents d’animals a l’ésser humà. Quan la malaltia salta a l’ésser humà, el transport massiu de llargues distàncies fa que es pugui disseminar d’una punta a l’altra del món en qüestió de dies o setmanes. Un cop arriba i es dissemina, la pressió pressupostària constant sobre els serveis públics, i especialment sobre els sistemes sanitaris públics, fa que la majoria no tinguin múscul per estar preparats per fer front a situacions eventuals i quasi hipotètiques. Són tres aspectes fonamentals i alhora definitoris del sistema; són el problema i alhora la seva essència. Tenim un sistema que té una especial capacitat per generar situacions pandèmiques i una especial incapacitat per preparar-se per frenar-les. I aquí hi ha el nus gordià de canvi de cicle per aconseguir vertaderament no ser tan tremendament vulnerables.
Prenent el segon element de què parles, caldria un replantejament absolut de model econòmic i d’oci per garantir una salut global?
Una de les directrius fonamentals de l’OMS és la que es denomina “salut en totes les polítiques”, i diu que les polítiques d’educació, de rendes, d’igualtat o de treball han d’estar vertebrades per com afecten la salut. En la situació actual, si ho tinguéssim integrat, ens faria veure de forma clara que convertir regions senceres d’un país en monocultiu turístic ens fa més vulnerables en situacions com l’actual i té efectes sobre la salut més enllà d’allò pandèmic. La pandèmia que vivim no suposarà per se un gran canvi de sistema o posar enlaire el capitalisme, però crec que és en situacions com l’actual quan es poden donar aquests tipus de canvis. Hi ha algunes finestres d’oportunitat en la manera d’organitzar les nostres ciutats, com orientem l’habitatge o l’ocupació, per exemple, i això cavalca sobre temes que s’han parlat prèviament i que són esmenes molt importants al conjunt del sistema.
La pandèmia posa en escac el sistema però, alhora, la paralització no planificada de l’economia està tenint i tindrà efectes sobre la salut de la població més vulnerable…
Els canvis estructurals no es poden fer en situacions d’urgència. Coses que beuen de dinàmiques socials, econòmiques i polítiques des de fa dècades no es poden canviar en una situació d’urgència que l’únic que ens porta és pobresa i mort. Hem de ser conscients que els cicles de canvi es mouen a altres ritmes, però posicionar-se és fonamental. Clarament, la salut no es juga només en el cicle curt de la pandèmia sinó també en el cicle llarg dels efectes de la política i l’economia a llarg termini. Sabíem que no fer cap aturada de l’activitat econòmica suposava un increment de la mortalitat –i especialment de les persones vulnerables–, que era inassumible socialment, però també sabem que aturar-la suposa un perjudici sobre la salut de la població amb un biaix de classe a mitjà i llarg termini. Podem parar ara i sabem que hi ha eines per reduir i esmorteir l’efecte que tenen les decisions econòmiques sobre la salut. L’investigador en salut David Stuckler diu que la recessió fa mal, però són les polítiques d’austeritat les que maten. La clau resideix, doncs, en com gestionem o esmorteïm l’efecte de la crisi econòmica sobre la salut de la població. Polítiques com l’ingrés mínim vital o el manteniment d’aportació als ERTO tenen certa capacitat per lluitar amb l’alentiment de l’activitat econòmica. Si s’aconsegueixen relacions d’un altre tipus, la crisi econòmica repercutirà molt menys sobre la salut.
Els determinants socials sobre la salut són clau i s’han evidenciat amb les dades per barris de la propagació del virus. Sobre quines altres dimensions s’evidencien?
“La nostra capacitat d’envair i modificar l’ecosistema afavoreix el salt de malalties emergents d’animals a humans”
Sense explicar aquestes desigualtats, es tendeix a crear “poblacions infeccioses” i a la construcció de “l’altre”?
Succeeix amb Lleida i els temporers. S’assenyala el migrant com si pogués evitar les xarxes de contagi, quan en realitat viu en condicions poc menys que infrahumanes. Se’l corresponsabilitza sense assenyalar que la condició no és la de migrant sinó la de persona que viu amuntegada i que, en moltes ocasions, empresaris neguen la capacitat de fer-se un test o aïllar-se quan hi ha simptomatologia. En casos com el de Lleida sí que existeix un paper per a la responsabilitat individual, el de l’empresari. En moltes ocasions, solem dir que no existeix responsabilitat, quan sí que existeix però no al lloc on l’assenyalem. Hi ha la part de responsabilitat individual i la de responsabilitat sistèmica. Si no s’integra l’anàlisi dels determinants socials a l’hora de veure de quina manera s’agrupen els focus d’infecció, es tendeix a dibuixar una espècie d’“altre”, molt agrupat i estigmatitzat, al qual es responsabilitza, quan és víctima del funcionament del sistema.
Quin paper hauria de jugar l’atenció primària com a espai que coneix més de prop els determinants socials?
Depèn del sistema. En el de tipus Beveridge [que fa referència a l’economista britànic del segle XX William Henry Beveridge], amb un sistema nacional de salut, la resposta més útil, vàlida i eficaç hauria de ser la que se centra en l’atenció primària de salut pública, perquè tenim models hospitalaris que se saturen amb facilitat cada any amb la grip. La primària hauria de tenir la capacitat d’arribar allà on mai arribaria el nivell hospitalari: identificar vulnerabilitats tant socials com clíniques i actuar-hi de forma preferent. Un aspecte que pot ajudar a veure la singularitat de l’atenció primària és la priorització de triatge. Mentre que un criteri vàlid a nivell hospitalari quan falta l’UCI o el respirador és la condició clínica i la capacitat de poder beneficiar-se’n –i això fa que es prioritzin persones amb menys complexitat clínica o més jove–, a l’atenció primària justament la vulnerabilitat afavoreix que tinguis més atenció i no menys; és un triatge invers. Alhora, és fonamental que interlocutin nivell hospitalari, comunitari i centres sociosanitaris, i crec que aquesta comunicació ha fallat.
Alhora, tenim un sistema científic competitiu i amb interessos financers. Com afecta la salut i específicament la pandèmia actual?
Segurament, si haguéssim d’assenyalar algun aspecte amb més repercussió sobre la salut, seria la desvinculació entre el que s’investiga –o almenys la manera d’investigar– i la necessitat. Per això es pot prioritzar l’accés a la vacuna no en funció de la necessitat sinó de la capacitat d’adquirir-la. Això és molt greu, i més greu encara si parlem d’un problema de salut pública. Si distribuíssim la vacuna, hauríem de prioritzar aquells països que no tenen capacitat de posar en marxa altres mesures de salut pública, com les de confinament. Els països amb alta taxa d’economia informal, per exemple. Això estaria desvinculat de la capacitat de pagar-la. La mercantilització de la propietat intel·lectual i el monopoli de l’explotació mercantil és un problema de salut pública.
El VIH n’és un exemple clar.
Hi havia un conflicte clar entre patents i pacients, producte d’unes relacions de poder. Es va veure clar quan el Brasil va amenaçar amb fer ús d’una de les salvaguardes dels acords de l’Organització Mundial del Comerç (OMC) per poder fabricar genèrics, i les empreses que fabricaven els medicaments de marca van abaixar els preus fins a una dècima part. El marge de benefici s’aprofitava d’una relació de poder; el preu no era producte d’una veritat econòmica sinó d’unes relacions polítiques.
Aquestes relacions acaben condicionant fins i tot quines són les pandèmies que existeixen i quines són invisibles?
“Convertir regions senceres d’un país en monocultiu turístic ens fa més vulnerables en l’actual situació”
L’Ebola va merèixer atenció quan va saltar als Estats Units o a Europa. Hi ha hagut més brots epidèmics en països de l’Àfrica subsahariana sense que hagin merescut l’atenció de l’any 2014. O la tuberculosi continua matant milions de persones anualment sense que tingui tant esforç investigador ni centralitat política com el coronavirus. L’atenció no és un fenomen meteorològic, té unes causes socials i polítiques.
Una solució podria ser crear una farmacèutica pública?
Cal mirar sempre la propietat, perquè acaba explicant moltes coses. Hem de defensar el lideratge d’allò públic en la investigació i, si hi ha diners públics, la forma d’accés no pot ser igual que si no n’hi ha. Alhora, si tenim capacitat per desenvolupar un teixit industrial farmacèutic públic, no pot ser que vagi destinat a allò que la indústria privada no vol. És a dir, no pot ser un equivalent al banc dolent: que la indústria pública rebi els “actius tòxics farmacèutics” mentre la privada rendibilitza tot allò que pot rendibilitzar. Hem de tenir la capacitat per fer investigació bàsica, on molts països tenen un gran protagonisme, i coordinar el procés des del laboratori fins al llit dels pacients.
Alhora, és essencial un nou model de salut pública que incorpori les potes sanitària, social i ambiental?
No hi ha manera de pensar el dret a la salut avui dia si no és de manera àmplia i des de la conjunció d’allò social i sanitari, sent conscients que els aspectes ambientals han d’estar al centre. Nosaltres ho anomenem crisi matrioixca, una crisi dins d’altres crisis, interrelacionades i travessades per la de cures, i, per tant, hem de ser conscients que donant respostes sanitàries a problemes que no són només sanitaris no obtindrem una resposta satisfactòria. Hem de donar respostes més complexes, que tinguin la capacitat d’incorporar altres mirades sense que siguin fagocitades per la sanitària. Està clar que sense polítiques mediambientals que tinguin la salut al centre no podrem avançar.
