Introduir incentius econòmics per tal que els equips d’atenció primària ajustin el temps de baixa prescrit a la durada “òptima” que estableixen els estàndards de l’INSS, és una nova mesura damunt la taula, però l’acord entre el Govern català i l’estatal que hi ha donat peu no ve de nou.
Fa dues dècades que la Generalitat assumeix, a través d’un conveni que va renovant amb el Ministeri de Seguretat Social, la funció de controlar les incapacitats temporals. Miguel Arenas, advocat laboralista i professor de dret a la UOC especialista en Seguretat Social, explica que, si bé no és un conveni excepcional per a Catalunya –la darrera renovació, de gener de 2025, de fet, es va fer en una dotzena de governs autonòmics–, destaca el fet d’haver estat el primer territori a començar a percebre diners, no només per la gestió de les incapacitats permanents, sinó per controlar les incapacitats temporals. “La particularitat de Catalunya és que hem jugat com a pioners i, mentre que hi ha llocs en què hi ha pau social amb la inspecció mèdica, aquí és un dels llocs on més colla les persones”, observa Arenas.
Per fer seguiment del conveni, hi ha una mesa formada pel Ministeri, la Conselleria i representants de les principals mútues empresarials
De la bossa de més de 300 milions d’euros que el Ministeri dedica, a escala estatal, a les accions de gestió i control de les baixes delegades als territoris, s’estima que entre 50 i 60 milions anuals han arribat, en els darrers períodes, a la Generalitat. Per fer seguiment del conveni, hi ha una mesa formada pel Ministeri, la Conselleria i representants de les principals mútues empresarials. Mònica Pérez, responsable de salut laboral a CCOO, considera que hi falta transparència. “No comparteixen amb el conjunt de la ciutadania, ni amb els sindicats, què es fa exactament a través del conveni, com es calculen els percentatges dels ingressos ni què en resulta de manera concreta”, detalla.
El crèdit que es liquida a les comunitats autònomes –a excepció del País Basc i Navarra– es valora segons el grau de compliment dels objectius i l’execució d’actuacions de millora del control i gestió de les baixes, i en funció de la quantitat de població amb dret a la incapacitat temporal (IT). El “control mèdic de l’adequació de la IT” és un dels objectius amb més pes econòmic dins l’acord entre els departaments de Salut català i de Seguretat Social espanyol (representa un 11% en la ponderació).
El “control mèdic de l’adequació de les incapacitats temporals” és un dels objectius amb més pes econòmic dins l’acord (un 11% de la ponderació)
La finalitat –consta en el document– és “implicar, per mitjà d’incentius econòmics, els metges d’atenció primària a adequar la durada dels processos als dies estrictament necessaris per a la recuperació funcional dels treballadors”. L’indicador que el conveni estableix que farà servir per valorar si es compleix, és el que Salut ha introduït, ara, als objectius amb impacte econòmic pels centres d’atenció primària: “Excés de nombre de dies d’IT prenent com a referència el temps estàndard previst per a cada procés, per cadascun dels metges d’atenció primària”.
En resposta a les crítiques que ha despertat la nova mesura, la Conselleria d’Olga Pané l’ha emmarcat en el conveni en qüestió. N’ha destacat que “estableix mecanismes per detectar quan una baixa s’allarga més del que seria esperable des del punt de vista clínic i per activar mesures de suport” i que els objectius que inclou es dirigeixen a fer que els centres sanitaris “puguin millorar la gestió d’aquests processos”.
Només una activitat de les compromeses al conveni –que el personal mèdic avisi la inspecció mèdica si els processos de baixa transcorren o no de manera adequada– supera lleugerament (amb un 12% de pes econòmic en la ponderació) la de “control mèdic de l’adequació de la IT”. Altres activitats tenen un pes econòmic notablement inferior en l’acord. Per exemple, en l’existència de personal mèdic consultor que estigui especialitzat en determinades patologies, només hi recau un 3% de la ponderació.
Altres activitats tenen un pes econòmic notablement inferior en l’acord. Per exemple, en l’existència de personal mèdic consultor especialitzat en determinades patologies, només hi recau un 3% de la ponderació
“Les polítiques que la Generalitat ha pactat amb l’INSS mostren que la prioritat és escurçar el temps de les baixes, no pas agilitzar l’assistència sanitària a les ciutadanes”, planteja Pérez. Afegeix que el Govern “té a les mans la possibilitat de definir fins on vol complir el conveni i de quina manera”.
La col·laboració entre Salut i la Seguretat Social estableix que els recursos que s’arribin a ingressar, segons el grau de compliment del seu pla d’actuacions i objectius, han de destinar-se a accions de millora de la gestió i control de les baixes. La darrera renovació de l’acord és vigent fins a finalitzar el 2028.
L’advocat Miguel Arenas remarca que comprometre-s’hi, des de fa més de vint anys, no és una obligació, sinó una decisió política, per la qual han optat de manera sostinguda els diversos governs catalans. “Es podria demanar que l’objectiu acordat amb el Ministeri de Seguretat Social fos dirigit a lluitar contra les llistes d’espera, i que els diners siguin per a això”, exemplifica.
“Un banc de proves”
L’únic responsable de Salut al qual es reconeix un qüestionament dels “criteris economicistes” que marquen el conveni arrossegat fins ara és Toni Comín. Però va quedar en paper mullat. Sota l’aplicació de l’article 155, va signar el conveni Neus Rams, qui Comín havia escollit per encapçalar la inspecció mèdica, l’Institut Català d’Avaluacions Mèdiques (ICAM). Una dècada enrere, aquest organisme ja acumulava crítiques per, denuncien sindicats i advocades laboralistes, forçar altes de manera clínicament injustificada. L’exconseller, el 2016, havia declarat que calia canviar el conveni amb l’INSS i el funcionament de la inspecció mèdica a Catalunya que en deriva, per tal de no contravenir el criteri assistencial que l’ha de regir.
La Plataforma d’Afectades per l’ICAM (PAICAM) fa una dècada que va obrir l’alerta sobre les implicacions del conveni entre l’INSS i Salut
La Plataforma d’Afectades per l’ICAM (PAICAM) fa una dècada que va obrir l’alerta sobre les implicacions del conveni entre l’INSS i Salut. I manté, fins avui, l’articulació del suport a persones que consideren que haurien de poder accedir a incapacitats laborals, però que hi han trobat males pràctiques des del punt de vista mèdic. L’organisme és responsabilitat de la Subdirecció General d’Avaluacions Mèdiques del departament de Salut català, encapçalat per Lídia Domingo.
Davant els nous incentius previstos per a l’atenció primària, Pau Estévez, advocat de l’àrea de Salut i Treball del Col·lectiu Ronda, adverteix un intent de “traslladar la forma de funcionar vista fins ara en la inspecció mèdica, que denega invalideses claríssimes, als centres d’atenció primària”. Ho considera una pressió pels facultatius i observa que pot servir de “banc de proves”: “Pot servir per veure com avancen possibles mesures legislatives que puguin tenir més incidència, i per a veure què tolera la població”.
“Ús adequat, racional i responsable de la prestació”
“Formació i informació” sobre la gestió de les baixes al personal d’atenció primària és una altra de les activitats incloses al conveni de Salut i la Seguretat Social (ponderada amb un 5%). Inclou, també, “conscienciar” la ciutadania i fer arribar el missatge sobre l’ús “adequat, racional i responsable de la prestació”. Els cartells que van aparèixer als CAP a final d’any, no van sortir del no-res.
Com tampoc surt del no-res l’exigència a les metgesses de família de respondre, en menys de tres dies, les propostes d’alta de pacients que fan les mútues empresarials, a través d’un ICAM que actua de corretja transmissora. Així, les metgesses d’atenció primària s’han d’afanyar a justificar les baixes que han prescrit, si consideren que han de mantenir-se, cosa que passa en l’àmplia majoria dels casos. D’altra manera, l’ICAM pot donar l’alta a les seves pacients, sense ni tan sols haver-les visitat, a través d’un SMS. En el pla d’activitats del conveni, la gestió de les propostes d’alta que fan les mútues “de manera motivada” i en el termini establert, correspon a un 6% de la ponderació econòmica. En aquest cas, l’acció està incorporada a l’atenció primària des de fa uns anys.
Quan les mútues envien propostes d’alta a l’ICAM, les metgesses d’atenció primària s’han d’afanyar a justificar les baixes que han prescrit
Fa una dècada que el sistema de mútues col·laboradores de la Seguretat Social va ampliar les seves potestats –i l’entrada de recursos públics associats. Si així ho han concertat amb l’empresa que la contracta, la mútua, a més d’encarregar-se d’atendre i cobrir les malalties professionals, derivades del treball i accidents laborals, pot encarregar-se de fer seguiment de les baixes mèdiques per malaltia comuna i de fer propostes d’alta. De fet, aquesta possibilitat ha passat a ser la norma per les persones amb un contracte laboral a l’Estat. “La intervenció de les mútues en el sistema de gestió de les baixes mèdiques és tendent a buscar que les baixes s’escurcin, i el poder que tenen és enviar la persona treballadora a l’ICAM, que, com que es regeix també per criteris economicistes, tendeix a validar les propostes d’alta de les mútues, encara que vagin en contra dels criteris del personal mèdic de l’atenció primària que l’ha prescrit”, detalla Estévez.
Salut defensa que agilitzarà els diagnòstics
La introducció dels incentius per “adequar” la durada de les baixes al temps “òptim” d’acord amb els barems de la Seguretat Social, que fa una setmana la Directa va poder comprovar, és una mesura que el Departament de Salut defensa que orienta a agilitzar l’accés a proves diagnòstiques i a rebre el tractament adequat. Un comunicat de la Conselleria d’Olga Pané, arran de l’onada de crítiques, fa constar que “no es tracta de retallar baixes ni les seves durades, sinó d’evitar que s’allarguin innecessàriament per problemes organitzatius, retards en proves o dificultats d’accés als especialistes”.
Fonts del Departament expliquen a la Directa que es tractarà que, com a organitzacions, els CAP apliquin “plans de millora”, utilitzant els “mecanismes disponibles per prioritzar les proves diagnòstiques”, que, afirmen, són adequats per poder complir amb el nou objectiu.
Salut fa constar que la nova mesura busca evitar que les baixes “s’allarguin innecessàriament per problemes organitzatius, retards en proves o dificultats d’accés als especialistes”
Per Mònica Pérez, la mesura que posa damunt la taula la conselleria de Salut no es pot associar a facilitar l’accés a proves. “El fet que una baixa no s’allargui ha de ser el resultat, no l’objectiu d’un Departament de Salut, que entenem que ha de ser sempre un objectiu sanitari. Si es busca agilitzar els diagnòstics i tractaments, el que cal són més recursos de rehabilitació, fisioteràpia i atenció psicològica, de manera primerenca i ràpida”, planteja.
La Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària ha emés un comunicat en què considera “inadequat i potencialment contrari a l’ètica i a la deontologia mèdica” vincular finançament a una adequació que busca escurçar dies de baixa com a resultat. “Aquesta formulació introdueix un conflicte d’interessos estructural, pot erosionar la confiança metge-pacient i pot augmentar el risc de dany i d’iniquitat”, consideren, i plantegen que seria “acceptable” si es redissenya l’objectiu de manera que “incentivi processos assistencials”, en referència a la “reducció de demores”.
Ho han criticat també sindicats i organitzacions de sanitàries. En quatre dies, el Fòrum Català d’Atenció Primària (FOCAP) i La Capçalera han reunit més de mil signatures condemnant la mesura i compareixen aquesta tarda al Parlament. “Si l’atenció primària disposés dels recursos per fer un diagnòstic i tractament més ràpid, ja ho estaria fent. Jo no tinc cap interés més enllà de la salut del meu pacient, no tinc conflictes d’interessos. El que voldria és que la pacient de baixa es recuperi com més aviat millor, perquè, a més, la persona està perdent diners estant de baixa”, defensa Eva Segura, metgessa part del FOCAP.
“Si l’atenció primària disposés dels recursos per fer un diagnòstic i tractament més ràpid, ja ho estaria fent”, afirma Eva Segura, metgessa part del FOCAP
La consellera de Salut ha posat al mateix sac les baixes i l’absentisme en diverses ocasions, i ho ha relacionat amb “un problema de competitivitat important”. L’advocat Pau Estévez insisteix que “legalment” no són el mateix: “En cap judici es parla en aquests termes d’una persona de baixa mèdica, perquè una baixa implica una suspensió legal del contracte de treball per una causa mèdica, mentre que absentisme és estar en situació legal de treball i no anar a treballar”.
Miguel Arenas detecta dues peces que, a l’hora de presentar les baixes mèdiques com una problemàtica creixent, el Govern està deixant de banda per justificar les actuacions públiques derivades del conveni amb l’INSS, que es tradueixen en més fiscalització del criteri de les metgesses de l’atenció primària: “El govern català afirma que a Catalunya és on hi ha més baixes, però no diu que l’afiliació ha crescut d’una forma brutal i que hi ha molta més gent treballant que a molts altres llocs d’Espanya, i tampoc diu que a Catalunya és on duren menys les baixes mèdiques”. L’advocat expert en Seguretat Social considera que és una estratègia que fa que “la lluita la patronal sigui vista com un gran problema” i adverteix que “el resultat és molt pervers”.
“Les baixes mèdiques que es poden veure més afectades per la nova pressió són les de les dones”, pronostica Arenas, davant els objectius introduïts a l’atenció primària, que se centren en el temps de baixa per patologies osteomusculars i de salut mental, les més feminitzades.
“Les baixes mèdiques que es poden veure més afectades per la nova pressió són les de les dones”, pronostica l’advocat Miguel Arenas, davant els objectius introduïts a l’atenció primària
Tenint en compte la firma d’un recent acord amb la Seguretat Social, la previsió és que aviat el sistema sanitari compti de manera més estesa amb les mútues i se’ls encarreguin proves, tractaments i seguiment de malalties traumatològiques comunes. És una opció que tant el FOCAP com La Capçalera condemnen. Al pol oposat, reclamen que els recursos públics que es destinen a les mútues, es dirigeixin a nodrir els recursos del sistema públic de salut i acabar amb un doble sistema, anòmal a escala europea, que en els últims anys s’ha anat enfortint rere la bandera de combatre l’absentisme.
“Aquestes entitats no fan bé la seva feina principal, que és vetllar davant de la patologia professional. Cada dia tenim a la consulta persones que no són ateses per les mútues. I igualment les volem fer responsables de processos per patologies comunes? El que plantegen és una externalització de recursos, un cop més, que no té sentit”, denuncia Segura.
