Atendre impactes de la feina en la salut forma part del dia a dia als centres d’atenció primària (CAP). Trastorns de la salut mental i problemes musculoesquelètics són les patologies laborals que les metgesses de família veuen amb més freqüència. I són, alhora, al capdamunt dels casos rebutjats per les mútues col·laboradores de la Seguretat Social. El Fòrum Català d’Atenció Primària (FOCAP) calcula, a partir de les dades disponibles i de l’experiència del personal sanitari que conforma l’organització, que tres de cada quatre pacients amb patologies derivades o agreujades per la feina recauen a la sanitat pública, sense l’assignació de recursos prevista per atendre aquests casos.
La gran majoria d’empreses estan associades a una de les divuit mútues col·laboradores amb la Seguretat Social, a les quals l’Estat traspassa les cotitzacions previstes per cobrir les lesions i patologies de les seves treballadores derivades o agreujades arran de la feina. És la via sobre paper establerta per atendre i cobrir econòmicament les contingències professionals i, actualment, la que correspon a pràcticament tota la població dins del mercat laboral formal. De la valoració de les mútues —origen laboral o no laboral— en depèn que el cas quedi registrat, o no, com a problemàtica de salut relacionada amb les condicions de treball.
“El percentatge de patologia laboral que visitem a l’atenció primària és molt alt i el que és reconegut com a tal és molt baix, un 25%”, afirma la metgessa Laia Riera, part del FOCAP
“El percentatge de patologia laboral que acabem visitant a l’atenció primària és molt alt i el percentatge que és reconegut com a tal és molt baix, amb estimacions optimistes, un 25% del total”, afirma Laia Riera, membre de la junta del FOCAP. La Directa hi conversa al costat de dues metgesses de família més, Nani Vall-llossera i María José Herrero. Atenen al Gironès, a Barcelona i a Tarragona i, en tot cas, coincideixen que és “molt freqüent” visitar pacients derivats inadequadament per part de mútues, o que no hi han arribat a accedir.
El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, a preguntes d’aquest mitjà pel reportatge publicat a la Directa 587, indica que no té dades estimatòries dels sobrecostos associats a l’infrareconeixement de malalties relacionades amb el treball, tot i que, el 2016, el llavors conseller de Salut, Toni Comín, va xifrar en 600 milions d’euros l’any la “pressió financera injustificada en benefici de les mútues laborals”. Així va referir-s’hi davant la Comissió de Salut del Parlament. La xifra estimada fa vora deu anys suposa un 17,5% del pressupost d’Atenció Primària del 2024 (3.430 milions), ronda el total de la partida prevista per salut mental (559 milions) i quasi triplica el dedicat a salut pública (210 milions).
Les de salut mental són les patologies relacionades amb el treball més prevalents, segons dades de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya
“El problema de partida és que el reconeixement com a patologia laboral només té potestat de fer-lo la mútua a què l’empresa de la treballadora està associada; les metgesses de l’atenció primària no podem determinar que ho és, encara que ho tinguem clar, i ens trobem que tenen diferents maneres de treure’s pacients del damunt, emetent conclusions clínicament incorrectes”, detalla Riera.
De fet, segons fa constar l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), les dades que aporta el Registre de malalties relacionades amb el treball, que parteix dels avisos voluntaris de professionals de l’atenció primària i complementa així les dades oficials sobre malalties i lesions d’origen laboral, suposa un mapa més “realista” de la salut laboral. Les dades més recents, de 2023, plasmen un empitjorament en els indicadors de la salut laboral a Catalunya, amb les problemàtiques de salut mental derivades o agreujades per la feina com a patologies més prevalents entre la població afiliada.
Acceptar la punta de l’iceberg
Les metgesses d’atenció primària aplegades al col·lectiu La Capçalera identifiquen que, per norma, les mútues assumeixen sense problemes les patologies agudes relacionades amb accidents de treball, “accidents molt evidents, com ara un accident de trànsit anant a la feina o bé una lesió arran d’un cop molt fort del que se’n deriva una ferida o una fractura”, exemplifiquen. Problematitzen, però, la quantitat de casos que no responen a aquest patró i que fins i tot poden acabar implicant una limitació per a la funcionalitat de la persona afectada. “No reconèixer la patologia com a laboral implica negar l’accés a recursos a què la treballadora té dret [la prestació per incapacitat, temporal i permanent, és superior quan és reconeguda com a contingència laboral] i la situa en una posició de més vulnerabilitat”, remarquen.
Metgesses del col·lectiu La Capçalera problematitzen que no reconèixer la patologia com a laboral implica negar l’accés a recursos a què la treballadora afectada té dret
Consol Serra, coordinadora del Centre d’Investigació en Salut Laboral (CISAL) de la Universitat Pompeu Fabra (UPF), afirma que a Catalunya i al conjunt de l’Estat entre un 50% i un 70% de malalties professionals que s’haurien de declarar no es declaren. La subnotificació de càncers d’origen laboral és l’extrem de la problemàtica: menys d’1% dels que s’estima que hi ha consten com una conseqüència de la feina, segons l’estratègia catalana de seguretat i salut laboral 2021-2026. “Així, el sistema públic de salut té una càrrega molt important que no li pertoca costejar”, afirma Serra. Una investigació del CISL, del 2019, va calcular que el cost de l’assistència sanitària associada a patologia laboral, només a l’Hospital del Mar, arribava a cinc milions d’euros l’any.
La subnotificació de càncers d’origen laboral és l’extrem de la problemàtica: menys d’1% dels que s’estima que hi ha consten com una conseqüència de la feina
Ni la patronal que aplega les divuit mútues a l’Estat, AMAT, ni el Ministeri d’Inclusió, Seguretat Social i Migracions del govern espanyol, responsable públic de controlar-ne el funcionament, han aportat cap de les informacions sol·licitades per la Directa. Entre d’altres, el percentatge de casos que arriben a les mútues i són derivats a l’assistència sanitària pública, així com els sectors o professions en què són més prevalents les problemàtiques de salut que rebutgen en considerar els casos com a patologies no laborals.
Des del FOCAP raonen que les mútues de les empreses cobren per treballador assegurat, no per acció mèdica o de cobertura, “així que el seu interès és fer la menor acció possible”, critica Riera. Davant de casos que consideren que són derivacions indegudes, el que les metgesses del sistema públic poden fer és notificar-ho, però sol·licitar el canvi de contingència és un procediment farragós, pot allargar-se vora un any i només pot fer-lo la persona treballadora. Part de la població que hi tindria dret troba barreres a la pràctica: de temps, idiomàtica, digital o temor a l’impacte que pot tenir en el seu lloc de feina. Com més vulnerable la situació socioeconòmica de l’afectada, més difícil lluitar el reconeixement de la problemàtica de salut laboral i alertar, alhora, de condicions de treball que poden estar emmalaltint, també, altres treballadores d’una empresa o sector empresarial.
Metgesses de família reclamen girar el circuit: que les mútues siguin les que hagin de demostrar que un dany en la salut no és laboral quan les metgesses del sistema públic el detecten
Com a resposta a la subnotificació, les metgesses de família del FOCAP i La Capçalera reclamen girar el circuit: que les mútues siguin les que hagin de demostrar que un dany en la salut d’una treballadora no és laboral quan les metgesses del sistema públic el detecten. Alhora, defensen no perdre de vista, que, corregint l’infrafinançament, l’atenció sanitària pública ha de ser la via d’atenció i seguiment mèdic sigui quin sigui l’origen de la lesió o malaltia de la població. Aposten per superar l’actual sistema d’atenció desdoblat en què, denuncia Nani Vall-llossera, presidenta del FOCAP, “les mútues tenen recursos assignats per un paper de protecció que no estan fent”. “El problema és on es posen els diners i qui té el poder de reconèixer l’abast de la patologia laboral, ara, en mans d’organitzacions que no tenen un paper assistencial i en què hi ha un conflicte d’interès”, afegeix la facultativa.
Les metgesses entrevistades coincideixen a assenyalar que les mútues tendeixen a desprotegir més qui més necessitat de protecció a la salut laboral té. També, identifiquen una especial “hostilitat” en el tracte cap a treballadores en condicions socioeconòmiques precàries, en molts casos, migrades. María José Herrero, part del FOCAP, d’acord amb el que veu a la consulta, a Tarragona, destaca els casos de persones ocupades en l’hostaleria i en la neteja d’hotels. Laia Riera, a la Garrotxa, per la seva banda, troba que ho pateixen molts treballadors de la indústria càrnia, amb dificultats fins i tot per arribar a tenir l’autorització de l’empresa requerida per accedir a ser visitat a la mútua corresponent.
Vigilants del criteri de l’atenció primària
A més de delegar-los la responsabilitat d’atendre i cobrir les contingències professionals, el sistema de mútues col·laboradores amb la Seguretat Social —a les quals l’Estat ha traspassat, en l’exercici econòmic del 2023, 18.000 milions d’euros— també pot encarregar-se de supervisar les baixes mèdiques per malalties comunes. Així ho poden sol·licitar les empreses que s’han associat a una de les divuit mútues autoritzades i així opten per fer-ho la gran majoria. Així, aquestes associacions d’empresaris s’han convertit en les vigilants del criteri mèdic de l’atenció primària i, com expliquen metgesses extreballadores de mútues entrevistades a la Directa 587 , pressionen a través d’emetre propostes d’alta per reduir el temps de baixa mèdica, regides prioritàriament per un criteri empresarial d’estalvi i no pas assistencial.
Les propostes d’alta que fa el personal de les mútues són emeses a l’ICAM (Institut Català d’Avaluacions Mèdiques), que exerceix les funcions d’inspecció mèdica a Catalunya, a través d’un conveni entre l’Institut Nacional de la Seguretat Social (INSS) i el Departament de Salut català. L’ICAM la transmet a la metgessa que fa el seguiment de la pacient de baixa i ha de justificar amb celeritat la decisió de mantenir una pacient de baixa. Critiquen les metgesses entrevistades que aquestes propostes ja no es limiten a baixes de llarga durada i, també, que l’esforç que els suposa exposar detalladament la seva decisió per mantenir la baixa mèdica que han donat no sempre serveix; que és freqüent que la inspecció mèdica atengui més les consideracions de la mútua que no pas les del personal d’atenció primària i que és habitual, també, que les seves pacients rebin un SMS notificant-los l’alta sense ni tan sols haver estat visitades a l’ICAM.
Les metgesses entrevistades coincideixen a apuntar que l’ICAM atén més el criteri de la mútua que el del personal d’atenció primària i que és habitual que notifiqui l’alta a pacients sense visitar-les
“Una alta laboral sobtada comporta un empitjorament de la simptomatologia, clarament en els casos de trastorns de la salut mental; ens trobem que s’estan prenent decisions molt arriscades perquè en un percentatge molt baix visiten el pacient abans d’enviar-lo a la feina”, denuncia Vall-llossera. Des del Departament de Salut indiquen que no registren el percentatge d’altes que l’ICAM accepta a proposta de mútues i es donen sense examinar la persona.
“Moltes baixes que haurien de ser per accident laboral o malaltia professional consten com a baixes comunes perquè les mútues no fan la seva feina, així que el frau que cal controlar és el de les mútues; l’ICAM el que hauria de fer és anar-los al darrere per forçar-les a reconèixer la laboralitat”, planteja Herrero. L’actuació de l’ICAM és qüestionada des de fa anys per sindicats i advocades laboralistes, que adverteixen que es basa en un conveni amb criteris economicistes i provoca que persones en condicions de salut precàries no comptin amb la protecció d’una incapacitat laboral. El Departament de Salut nega que els recursos econòmics vinculats al conveni depenguin del nombre i el temps de les incapacitats, tot i que l’exconseller Comín, el 2016, va reconèixer l’existència d’objectius de l’acord entre Salut i l’INSS que contravenen la funció assistencial de l’ICAM.
“L’ICAM i les mútues tenen un missatge de frau generalitzat i qüestionen la perícia del personal de l’atenció primària”, denuncia Nani Vall-llossera, metgessa part del FOCAP
La subdirectora general d’avaluacions mèdiques de la Generalitat, Lídia Domingo, va presentar fa vora mig any, l’octubre de 2024, l’estratègia del Govern per millorar la gestió de la incapacitat temporal, segons va comunicar la mútua Asepeyo, després d’una trobada amb el consell consultiu. Aquesta jornada va dedicar-se a atendre la incidència de “l’absentisme”, el terme amb què les patronals anomenen el temps de baixa mèdica que consideren reduïble o injustificat. L’organització representant de les 18 mútues, AMAT, ha contribuït a situar-lo a l’esfera pública com a problemàtica social, de la mà de la resta de principals organitzacions empresarials.
“El sistema de les baixes va encaminat cada vegada més a la presumpció de frau per part del treballador, tot i que, com a molt, suposa entre un 2% i 5% dels casos; el problema és que la inspecció mèdica, l’ICAM, i les mútues, tenen un missatge de frau generalitzat, amb què qüestionen la perícia del personal de l’atenció primària a l’hora d’atendre-ho”, denuncia Vall-llossera. Alhora, la metgessa destaca la manca de “legitimació” per tenir una baixa en patologies com les vinculades a la salut mental i les musculoesquelètiques, les més prevalents i les que afecten moltes dones.
Combatre “l’absentisme”
El combat contra l’absentisme és la bandera amb què es presenten les mútues. Segons analitza l’organització AMAT, suposa “una pressió econòmica que se suma a la pressió fiscal de les empreses i que minva les possibilitats de creixement econòmic”. Per això, reclamen mesures públiques per “racionalitzar la despesa que en deriva i suprimir els costos innecessaris”.
Diverses metgesses consultades alerten que entre els objectius de qualitat pel personal d’atenció primària, associats a incentius econòmics, un dels que hi ha damunt la taula per entrar en funcionament respon de ple a aquesta lògica: aprovar la majoria de propostes d’alta de les mútues que els arribin, entre un 60 i un 80%.
Diverses metgesses alerten que aprovar la majoria de propostes d’alta de les mútues, entre un 60 i un 80%, és un nou objectiu, damunt la taula, pel personal d’atenció primària, associat a incentius econòmics
El FOCAP reclama que no s’analitzi el nombre de baixes laborals i s’hi respongui “de manera simple”, sense atendre la relació amb la precarització del mercat de treball, l’empitjorament dels indicadors de salut laboral, l’envelliment de la població treballadora i la insuficient actuació de la inspecció de treball; “factors que no poden canviar si no es milloren les condicions de treball i s’adopten polítiques públiques de gran abast”, defensen. Alhora, demanen als governs no perdre de vista que la baixa és “un recurs terapèutic” per problemes de salut física i mental.
Des de La Capçalera, reivindiquen traslladar l’atenció i els recursos de l’enduriment del control de les baixes al reforç dels serveis de prevenció de riscos laborals i, també, establir circuits de coordinació entre l’atenció primària i els serveis de salut laboral.
Els col·lectius de metgesses reclamen que no s’analitzi el nombre de baixes sense atendre la precarització del mercat laboral i l’envelliment de la població treballadora
“El que busquen les mútues és enfortir dues línies d’atenció sanitària, una per a treballadores actives al mercat formal, per a les quals s’agilitza l’atenció, la recuperació i es dota dels recursos necessaris per al tractament requerit, i l’altra per la resta de població, amb el risc de precaritzar l’atenció per a les més vulnerables socioeconòmicament”, exposen.
Per això, defensen que la inversió pública s’ha de dedicar a generar “una estructura d’atenció sanitària que asseguri l’accés a proves i tractaments en el temps que requereix cada procés terapèutic a tota la població”.
