L’atenció sanitària que tenim més a prop, en tots els sentits, és la primària. Recentment, les professionals que la fan possible (metgesses, infermeres i administratives) van convocar una vaga inèdita a Catalunya, després de queixes reiterades sense respostes. Més enllà, quan iniciem el circuit sanitari, s’evidencia una “opció clarament ideològica”, segons Xavi Tarragón: el model publicoprivat. Com a auxiliar d’infermeria al Servei de Cirurgia Vascular de l’Hospital del Mar, membre de la Plataforma d’Afectats per l’ICAM i delegat sindical de CATAC-CTS/IAC-CGT (els dos sindicats fan front comú en aquest centre), Tarragón el coneix bé. Ens hi submergim, partint d’una mirada sobre la salut que l’Organització Mundial de la Salut defineix com a benestar físic, mental i social, i no sols l’absència de malalties.
Recentment hi ha hagut una vaga inèdita de l’atenció primària. La porta d’entrada al sistema sanitari condiciona el funcionament de la resta?
Hi ha estudis que avalen de forma claríssima que una primària enfortida, apoderada i potent repercuteix de forma molt positiva en tot el sistema nacional de salut. L’Organització Mundial de la Salut (OMS) indica que un 25% del pressupost sanitari hauria d’anar destinat a la primària, però a Catalunya estem entre un 14% i un 15%. Amb l’acord que ha acceptat el sindicat Metges de Catalunya arribaríem només al 15 i escaig. Amb una primària forta evitaríem tots els problemes derivats de la sobremedicació –no fa gaire es van publicar estudis que assenyalen que l’abús és una causa important de mort–, de la sobreexposició a la diagnosi per imatge i de totes les males praxis que es poden patir a l’hospital. Creiem que hi ha motius de pes per apostar per l’atenció primària i, per tant, canviar el percentatge de recursos que s’hi destinen del total del pressupost. Concretament, la plataforma Rebel·lió Primària i l’espai Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) parlen d’intentar arribar a un 20% i, a mitjà termini, al 25%. Ara estem lluny de l’ideal.
Fins i tot, si ens posem les ulleres neoliberals, l’atenció primària és “rendible”?
Des del punt de vista economicista del pensament ultraliberal, sabem que també suposaria un estalvi econòmic gran, perquè una primària forta és el primer pas per no arribar al segon nivell, el d’hospitalització, on ara mateix es destina la majoria de la despesa: medicaments, tecnologia… Sota el seu prisma, seria un estalvi important.
Cíclicament, les professionals de la sanitat denuncien el col·lapse d’urgències. Apostar per la primària també les alleugeriria?
“Les farmacèutiques paguen jornades i cursets on aprens els beneficis magnífics que té un medicament concret”
Ens trobem casos de gent que per la primera visita amb el metge de capçalera pot trigar fins a dos mesos. Amb especialistes, moltíssim més. Aleshores, és normal que la persona que es troba malament, però a qui assignen una visita amb molt retard, acudeixi a urgències, on sovint se li diu que en fa mal ús. Aquesta dinàmica contribueix a col·lapsar un sistema de per si saturat. D’altra banda, a les urgències dels hospitals calen més recursos. Encara hi ha llits tancats a la pública i, si s’activessin, la descongestionaríem. L’any passat es van obrir unes noves urgències a l’Hospital del Mar, perquè les que hi havia eren lamentables: quatre persones en un box de manera sistemàtica o gent pels passadissos. Les noves urgències estaven pressupostades des de feia molt de temps, però la crisi les havia aturat. Finalment es va aconseguir acabar les obres l’any passat, i tot i que ara la gent que hi acudeix està en una situació més digna, no resol el problema, perquè falta personal i no hi ha prou llits a planta. L’Hospital del Mar, per la població que abasta, ha quedat petit.
Una de les denúncies principals que es fa des del sector és la manca de professionals. Com afecten les càrregues de treball sobre la salut, també de les treballadores?
Arran de la crisi, les càrregues són exagerades. Fa poc, un company de primària ensenyava una foto de la seva agenda on es veien sis, set i fins a vuit visites programades per a la mateixa hora. D’altres, amb un marge de dos minuts. Pel que fa a la primària, això et carrega anímicament perquè veus que no pots atendre les persones i has de fer un sobreesforç amb el teu temps, ja que no compten com a hores extres. Pel que fa a l’atenció hospitalària, també es pateix però de manera diferent, perquè, amb la mal anomenada crisi, on s’ha minvat més pressupost és a la primària. M’agradaria incidir també que els residents són garants que el sistema funcioni. És a dir, els estudiants de medicina que estan començant a treballar moltes vegades es responsabilitzen de tasques que no haurien d’assumir perquè qui té plaça pròpia no faci tantes guàrdies. Haurien d’estar allà per aprendre, però estan assumint molt. De fet, a Granada ja hi ha hagut mobilitzacions per denunciar-ho, a Madrid s’estan plantejant fer vaga i és possible que aquí també hi hagi moviments. S’acaben fent guàrdies de 24 hores. T’agradaria que algú t’hagués d’operar quan porta disset hores al quiròfan? Tot això posa sobre la taula que s’ha de qüestionar tot el model…
Quines són les ràtios de personal?
Per posar un exemple, al Centre Fòrum –dedicat a la salut mental i sociosanitària i que forma part del Consorci Mar Parc de Salut–, a la nit hi ha un infermer per més de cinquanta pacients. Et queixes a recursos humans i et diuen que no hi ha més diners. A l’Hospital del Mar, on fins l’any passat hi havia les antigues urgències i que ara només assumeixen traumatologia i cirurgia, sovint hi ha una auxiliar per més de 35 pacients. He vist professionals plorant, desesperats. Hi ha molta càrrega de feina.
Parlem d’atenció primària, d’urgències i d’hospitals. Per reformular el model de salut, també cal posar el focus en els condicionants socials?
L’esperança de vida a la Barcelona més empobrida és fins a onze anys inferior que a la rica. Posant-nos en l’imaginari neoliberal, si féssim front als determinants socials, a la llarga suposaria un estalvi brutal per al sistema de salut. Ara mateix, qui més ús fa del sistema són les persones més empobrides, perquè no tenen accés a una alimentació adequada o no tenen els hàbits o les possibilitats de cuidar-se tant. L’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) ja ho diu en els seus estudis: el principal factor de la salut són els determinants socials. El sistema sanitari representa el 14% i els determinants més d’un 30%. Tot i així, impera una lògica hospitalocèntrica i d’individualització de la malaltia: tu ets el responsable de la teva salut.
L’existència de les desigualtats socials i un model amb manca de personal condueix inevitablement cap a un excés de medicalització?
La gerent del Parc de Salut Mar, en una exposició que va fer, explicava que la tendència era un increment molt bèstia en la despesa farmacològica. I aquí cal denunciar la connivència de la indústria farmacèutica amb segons quins metges. A partir del moment que obtens el títol, la formació ja està en mans de les farmacèutiques, que paguen jornades on aprens els beneficis magnífics que té el medicament concret, que financen estudis i cursos. Això no és altruista. La lògica que s’imposa és que s’ha de medicalitzar la persona, i tot això va sumant, efectivament, a la carència de personal: no pots atendre com voldries aquella persona per pal·liar el seu mal en aquell moment i es passa ràpidament a la pastilla. El model condueix a la medicalització, que s’aguditza en l’àmbit de la salut mental.
Tot això en el marc d’un model de cohabitació publicoprivada. Com s’ha consolidat?
“Amb la crisi ha minvat el pressupost cap al sector públic i s’han incrementat les aportacions al sector privat”
Des que el 1981 es va produir la transferència de competències de l’Estat a Catalunya, s’ha legislat per facilitar aquesta connivència, aquest model mixt. Ja veníem d’una col·laboració publicoprivada i era molt més senzill continuar així que revertir la situació i comprar la titularitat dels centres. Amb l’aprovació de la llei d’ordenació sanitària de Catalunya (LOSC), el 1990, es posa sobre la taula la divisió entre compradors i proveïdors. Fins aleshores era l’Institut Català de la Salut (ICS) el que proveïa la sanitat al Departament, i allà on no arribava comprava serveis a privats. Però a partir d’aleshores, el garant de garantir la sanitat pública als ciutadans és el CatSalut, i l’ICS passa a ser un proveïdor més; entra dins el sistema sanitari integral d’utilització pública de Catalunya (SISCAT), on hi ha empreses públiques, consorcis i societats mercantils. La LOSC permet l’afany de lucre dins la sanitat i, tot i que l’escrit és ambigu, les elits polítiques, sanitàries i financeres en van fer la seva interpretació i van assumir aquest discurs. Amb la crisi, ha minvat el pressupost cap a allò públic i, en canvi, ha incrementat en allò privat. Ara s’està intentant revertir mínimament. En aquests moments, l’atenció primària pública de l’ICS representa al voltant del 70% i la resta és concertada. En el cas de l’hospitalària és a la inversa: el 75% és concertada i la resta pública.
Creus que hi ha la intenció de cedir més espai a l’àmbit privat?
Penso que hi ha aquesta intenció, però no ho permetrem. Toni Comín, com a conseller, va anunciar un procés de desprivatització, però només es va fer efectiu en un sol centre: la Clínica del Vallès, que va passar a mans del Parc Taulí de Sabadell. En aquells moments, vam poder comprovar que l’activitat que feia la Clínica era fins
a un 15% més cara que si l’hagués fet l’hospital públic. Si una empresa ha d’obtenir guanys, ha de sortir més car, i si no surt més car –que jo crec que sí–, a costa de què és? De les condicions de treball, de l’atenció, de càrregues de feina o d’estalvi. Ves a saber com pot repercutir en la salut de les usuàries. Dos més dos són quatre
i a mi no em surten els números. Actualment hi ha una fragmentació absoluta del model. Al Consorci Parc de Salut Mar, l’empresa ISS s’encarrega de la neteja i té les treballadores explotades. Tot i que hi ha un plec de condicions, després hi ha incompliments: no es cobreixen baixes o, quan algú es jubila, reparteixen la feina i no contracten ningú més. En lloc d’oferir serveis de radiologia, el Consorci, amb el Consorci de Salut i Social de Catalunya (CSSC), ha creat l’empresa Imatge Mèdica Intercentres (IMI), que s’encarrega de la radiodiagnosi, i això també suposa condicions laborals diferents dins el mateix centre. Hi ha gent d’aquesta àrea contractada pel Parc de Salut Mar i altres per l’empresa, amb totes les tensions que suposa. Ara volen fer el mateix amb el banc de sang. Ens hi oposem frontalment.
Fins i tot hi ha una empresa externa que s’encarrega de cobrar aquelles persones que no disposen de targeta sanitària…
International Care Patient Assistance, que abans era Gestitursa, està contractada pel Parc Salut Mar perquè cobri aquella gent que no disposa de targeta sanitària espanyola o europea. El primer que fa és demanar 500 euros perquè puguis passar la porta d’urgències i, després, pot facturar el que vulgui. El 45% del que factura a la persona en qüestió se’l queda l’empresa i, la resta, l’hospital. S’excusen que si ve un nord-americà o un suec els poden cobrar el que costaria aquella atenció al seu país d’origen i no el que costa aquí. I el més preocupant i pervers és l’efecte dissuasiu per a gent que no té mitjans, que està en situació administrativa irregular. Pressionen perquè paguin i ha marxat gent sense ser atesa, quan tenen ple dret a ser ateses d’urgència. Això entra dins la lògica mercantilista del sistema. A l’Hospital de Sant Pau han deixat de contractar aquesta empresa i ja ho gestionen directament, i nosaltres ho estem batallant.
Barnaclínic a l’Hospital Clínic de Barcelona és el paradigma de connivència publicoprivada?
És una societat mercantil que rep el 100% de capital públic per atendre el privat i que fa ús de les instal·lacions públiques. En teoria paga uns diners, però és molt difícil controlar que els metges que treballen en ambdós centres estiguin fent la feina per un o l’altre, si estan en horari públic fent activitat privada, si estan fent ús de les instal·lacions públiques fora d’horaris. De fet, la Sindicatura de Comptes va denunciar en un informe de 2017 que s’havia produït un ús irregular de les instal·lacions del Clínic per part de Barnaclínic en un horari que no li corresponia. I això ho acaben patint els usuaris, que han de fer ús de les instal·lacions públiques. Potser la llista d’espera es podria reduir mot més.
No deixa de ser contradictori que alhora que falten quiròfans i llits, n’hi ha que es lloguen a una empresa privada…
Argumenten que no tenen recursos suficients i que així Barnaclínic paga uns diners, que tampoc se sap on van a parar. Crec que l’objectiu final ha de ser buscar la millora de l’atenció del pacient a la pública, i amb aquestes mesures no es camina en aquesta direcció.
Alhora, de cara a les usuàries, obre les portes a un sistema dual?
“Per la pública no cobraràs més del que cobres i, en canvi, si portes la persona a la privada tindràs un sobresou”
Fa anys va haver-hi un cas d’un metge que no va voler operar una pacient per la pública que entrava dins el catàleg perquè la volia atendre per la clínica privada on també treballava. Amb els metges hi pot haver conflicte d’interessos. Penso que s’hauria de prohibir que qui treballa per la pública treballi a la privada. Saps que per la pública no cobraràs més del que cobres i, en canvi, si portes la persona a la privada tindràs un sobresou.
En general, falta transparència i rendició de comptes en aquest model publicoprivat?
Hi ha una opacitat total. Arran de la vaga, Metges de Catalunya va publicar els sous de gerents i alts càrrecs i es posa al descobert que els sous de la concertada estan molt per sobre dels sous de l’ICS. No hi ha cap control exhaustiu del que cobren i com ho cobren. Sense anar més lluny, Olga Pané, gerent del Parc de Salut Mar, fins ara cobrava uns 127.000 euros anuals. Arran de les dades recollides pel Sindicat a través de Transparència, han aflorat càrrecs que estan cobrant més de 200.000 euros. I després hi ha les entitats sense afany de lucre, que han de revertir els guanys en les instal·lacions. Però qui controla el que cobren i qui en forma part? Al Parc Salut Mar hi ha set o vuit directius que estan per sobre dels 100.000 euros. Mirant dades del Portal de la Transparència hem descobert que hi ha un comandament per cada onze o dotze treballadors. És necessari? En el context actual de carència de recursos, no s’entén per què necessitem tants càrrecs intermedis ni quines funcions tenen. Aquestes empreses, i especialment els consorcis, tenen el que s’anomena autonomia de gestió: tenen controls però fan el que volen. Totes les normatives restrictives per al personal les apliquen i les que són per fer un retorn al personal no.
La manca de transparència comporta casos de corrupció?
Tota l’opacitat que envolta aquest model porta a casos de corrupció, com Innova, el cas Bagó o el cas Padrosa. Josep Prat tenia innombrables càrrecs i va participar en contractacions irregulars i va permetre salaris injustificats. Ramon Bagó era president del Consorci Sanitari del Maresme i alhora del Grup Serhs, els serveis del qual van ser contractats pel Consorci. Ho feia a través d’una figura que ara és advocat del Parc Salut Mar.
Quina és la recepta per revertir aquest model i millorar l’atenció sanitària per a tothom?
“Al Parc Salut Mar de Barcelona hi ha set o vuit directius que tenen un sou per sobre dels 100.000 euros anuals”
Per començar, afrontar els determinants socials de la salut, i en aquest sentit jo soc defensor de la renda bàsica incondicional. És una eina per a un repartiment una mica més just de la riquesa i per a eliminar situacions de vulnerabilitat accentuades en determinats barris. També cal apostar per una sanitat 100% pública, tant de titularitat, com de gestió i provisió. El CatSalut és el garant d’aquesta sanitat i cal evitar l’existència d’una xarxa clientelar. Com diem sempre, “una sanitat, un conveni”. És imprescindible reforçar l’atenció primària per tal d’evitar mals majors i alhora obrir tots els recursos públics que estan infrautilitzats o no estan en funcionament, quan mentrestant s’està contractant la privada o concertada. I, finalment, hem d’incrementar el pressupost en sanitat. A escala europea, la mitjana està al voltant del 7,1% del PIB, l’Estat està al voltant del 6% i a Catalunya, tot i que és cert que no es pot mirar respecte del PIB degut als problemes de finançament, estem al voltant del 4,7%. A la llarga, totes aquestes mesures suposarien un estalvi i proporcionarien una millor salut al conjunt de la ciutadania.
