El diumenge 1 d’abril de 2018, la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana va deixar de concertar l’atenció sanitària a la comarca de La Ribera amb el consorci empresarial Ribera Salud. És el que antigament va ser conegut com a “model Alzira”. Per a normalitzar l’atenció, fent que la dotació de professionals fóra equiparable a la d’altres comarques, la Conselleria ha hagut de contractar quasi 500 persones més.
No obstant això, la plataforma Sanitat Sols Una, un ens format per Ribera Salud en què bàsicament hi ha els directius i caps de servei de la mateixa no va trigar gaire a denunciar que el canvi a una sanitat 100% pública era un desastre.
Motius per la no renovació de la concessió
Ribera Salud és un consorci del banc de Sabadell i la multinacional nord-americana del sector sanitari Centene Corporation (està previst que el 2019 aquesta empresa radicada a Missouri controle el 100% de les accions). Aquestes empreses encara gestionen la sanitat en tres comarques del País (al Baix Vinalopó, al Baix Segura i a la Marina Alta) així com el negoci de les ressonàncies, que és un servei de diagnòstic també externalitzat. Una altra empresa, l’asseguradora privada Sanitas, gestiona els serveis de la comarca de l’Horta Oest.
Ribera Salud és un enemic potent per a la Generalitat Valenciana. Quan va entrar el nou govern valencià, des de la Conselleria de Sanitat el missatge que es va transmetre de forma explícita va ser el que no hi hauria ni noves adjudicacions ni tampoc reversions. Després d’una visita del president del Consell Ximo Puig a Pedreguer el 29 de març de 2016, on va ser rebut per la població en demanda de la reversió de la concessió sanitària de la Marina Alta a un servei 100% públic, el govern valencià va modificar aquest full de ruta.
La no renovació de la concessió d’Alzira després de finalitzar el contracte ha obeït a la continuada petició de la ciutadania i dels comités d’empresa de revertir totes les concessions i de tornar a comptar amb serveis 100% públics
La no renovació de la concessió d’Alzira després de finalitzar el contracte ha obeït a la continuada petició de la ciutadania i dels comités d’empresa de revertir totes les concessions i de tornar a comptar amb serveis 100% públics. La demanda de la reversió d’aquestes concessions ha format part de la dinàmica de canvi social que va conduir a la sortida del PPCV del govern de les institucions valencianes el 2015. Aquesta demanda va ser recollida en el Pacte del Botànic, l’acord de govern entre Compromís, el PSPV i Podem. El motiu d’aquesta petició deriva dels continuats problemes en l’atenció, de les denúncies per infradotació i sobreexplotació de les plantilles, dels elevats costos del servei i de l’enginyeria mercantil duta a terme per les empreses concessionàries destinada a augmentar els seus beneficis de forma il·legítima. D’altra banda, una atenció privatitzada, amb el secret empresarial associat, impedeix la participació i el control ciutadà real del funcionament del servei públic.
És la desprivatització de la sanitat pública un retrocés?
Després de la no renovació de la concessió sanitària de La Ribera s’han alçat veus anunciant que aquesta suposa un retrocés assistencial. Però mirem enrere per a veure que hi ha de cert en això. Les empreses i els governs valencians des de 1995 fins al 2015 sempre han plantejat que amb la privatització de la sanitat tots es beneficien: els pacients perquè les concessionàries ofereixen una alta qualitat assistencial, la Generalitat perquè estalvia diners, i les empreses concessionàries perquè obtenen beneficis econòmics. No obstant això, la realitat és ben diferent. Analitzem aquests tres arguments.
“Una alta qualitat assistencial”. Al País Valencià s’ha evitat crear un sistema de vigilància dels resultats en els Departaments de Salut per la qual cosa als serveis privatitzats (i als no privatitzats) no poden ser analitzades les relacions entre les seues dotacions, els processos d’atenció i els resultats, així com les relacions entre aquests i el context socioeconòmic i demogràfic en el qual es dóna l’assistència. En absència d’aquesta informació real, el que les empreses han publicitat ha estat el resultat d’una enquesta de “satisfacció” realitzada per elles mateixes, malgrat que és ben coneguda la seua falta de validesa per a avaluar la qualitat de l’assistència. El resultat d’una enquesta publicitada per les empreses de la concessió de l’hospital d’Alzira no va ser diferent dels resultats obtinguts en hospitals de gestió pública. No obstant això, les denúncies realitzades per usuaris i col·lectius en defensa de la salut a les comarques de la Marina Alta i el Baix Vinalopó, així com les denúncies dels comités d’empresa, i la contínua fuga de professionals no donen suport a la suposada qualitat del sistema privatitzat. Aquestes denúncies no són una cosa peculiar, sinó que són consistents amb els resultats de la investigació científica existent sobre els serveis privatitzats amb ànim de lucre. Nombrosos estudis evidencien que la gestió en hospitals i residències amb ànim de lucre s’associa amb una major mortalitat i processos assistencials de pitjor qualitat que els observats en aquells sense ànim de lucre. La comparació dels resultats de sistemes sanitaris que es basen en serveis àmpliament privatitzats (com els dels EUA) amb altres de menor nivell de privatització (com els de Canada) ha documentat, per exemple, que en els primers la supervivència de les persones que pateixen malalties complexes com el càncer o la fibrosi quística és menor, doncs en aquests els malalts no tenen garantit el seu accés als tractaments.
En l’actualitat, aquestes dificultats d’accés a un tractament són d’un tipus diferent al País Valencià. Per exemple, si s’està hospitalitzat en alguna de les comarques privatitzades i es requereix una atenció que allà no s’ofereix, l’empresa concessionària té l’obligació de traslladar al pacient a un centre públic, i això suposa que ha de pagar per aquest trasllat. Aleshores la necessitat de mantenir beneficis obligarà que el trasllat i les intervencions necessàries no es duguen a terme. Per exemple, a la comarca de la Marina Alta s’ha denunciat com des de l’hospital privatitzat de Dénia no es derivaven pacients amb necessitats o processos d’assistència més llargs a l’hospital públic de llarga estada de la Pedrera, situat a escassos quilòmetres, de manera que els pacients eren donats d’alta als seus domicilis sense les cures necessàries per a problemes complexos. Aquesta és la dinàmica aplicada, “estalviar” costos en procediments de diagnòstic i de tractament per a mantenir o millorar els beneficis. A Europa, és conegut que només la inversió en sanitat pública, però no la inversió en sanitat privada, s’associa amb la disminució de la mortalitat evitable.
El cost de l’assistència sanitària, el 2012-2013, per als Departaments de La Ribera (Alzira) i Vinalopó Mitjà (Elda) va ser un 7,4% més car en el cas de la concessió privada
“L’Administració estalvia”. Una avaluació del cost dels hospitals de les concessions sanitàries privades realitzada en 2009 per Salvador Peiró i Ricard Meneu va mostrar que aquest va ser un 7,5% més gran que els dels hospitals públics, el que suposava un sobrecost de 49,1 euros per habitant (el que en un departament de 250 mil habitants suposen més de 12 milions d’euros a l’any). El cost de l’assistència sanitària, el 2012-2013, per als Departaments de La Ribera (Alzira) i Vinalopó Mitjà (Elda), fent servir les dades de la Conselleria de Sanitat va ser de 1103 euros per habitant per a La Ribera i 1027 per Elda, un 7,4% més car en el cas de la concessió privada (el que va suposar un sobrecost total de quasi 20 milions d’euros per a aqueixos dos anys). Aquesta diferència no pren en consideració que el 2012 l’hospital d’Elda comptava amb 513 llits mentre que el d’Alzira tenia 301.
El cas d’Holanda és paradigmàtic del resultat d’una gestió privatitzada per a tot un país a Europa. El 2006 es va produir un canvi d’un servei públic de qualitat a un servei sanitari privatitzat íntegrament. El que s’ha pogut observar és un augment substancial dels costos sense una millora en els resultats. Tot al servei de les asseguradores.
“Les empreses concessionàries obtenen beneficis”. Des del 2003 fins al 2011 la companyia concessionària del departament de la Ribera va declarar obtenir beneficis de 28 milions d’euros. Una part de l’origen dels beneficis ja s’ha citat a dalt amb l’exemple de la Marina Alta, la contenció de costos. Aquí se citaran altres dues fonts. En primer lloc, un “control” i una comptabilitat en la qual la Conselleria de Sanitat no era especialment rigorosa. Ara, amb el canvi de govern, i només en els anys 2013, 2014 i 2015, la Conselleria els reclama la devolució de més de 100 milions d’euros pel que aquesta els va pagar i que no han quedat justificats. El deute es basa en el saldo de la facturació intercentres (que és la diferència entre l’import del que presta la concessió a persones de fora del seu departament i l’import de l’assistència prestada pels departaments de gestió 100% pública a la població del departament de la concessionària), en ajustos de població i en costos de personal que l’empresa va cobrar indegudament a la conselleria. En segon lloc, una altra part dels beneficis prové d’una enginyeria mercantil basada en pactes secrets. Això és el que va fer Ribera Salud per mitjà de la central de compres B2B. Encara que el pagament dels productes (pròtesis, farmàcia) els realitzava la Generalitat, l’empresa, per mitjà de la B2B, signava un acord “confidencial” amb els proveïdors per a cobrar-los comissions pel negoci realitzat. Aquestes comissions, segons l’informe la Unitat de Delictes Econòmics i Financers, es van camuflar com a despeses de formació. La Generalitat, que és qui pagava, no rebia ni un euro d’aquestes comissions. Així es generaven “beneficis”.
La desprivatització no ha de suposar cap retrocés, d’entrada perquè no hi havia cap progrés. Però això no vol dir que la desprivatització siga un procés senzill.
Els primers mesos després de la desprivatització
La recuperació de la gestió pública del Departament de la Ribera ha estat i està sent un procés complicat; primer per la nul·la col·laboració que va tenir de la gestora privada, Ribera Salud, ja que no va admetre la simple finalització d’un contracte, judicialitzant tot el que fa al procés de reversió i, en segon lloc, heretant la Conselleria de Sanitat una sèrie de deficiències i irregularitats que avui dia encara està intentant resoldre el nou equip directiu.
Contra les informacions interessades que anunciaven que s’anaven a eliminar especialitats, que s’anaven a acomiadar els 1.500 treballadors laborals del departament i que l’assistència sanitària anava a ser molt pitjor amb la gestió pública, ara com ara es pot dir que tot això no s’ha produït. L’apocalipsi anunciada per la dreta mediàtica i el lobby privatitzador no ha arribat transcorreguts quatre mesos des de la reversió.
El que és cert és que es va heretar una plantilla de treballadors sobreexplotada i totalment infradimensionada per la qual cosa la Conselleria ha hagut de contractar entre abril, maig i juny quasi 500 treballadors per igualar les ràtios de la resta de departaments públics. I és que, per exemple, a serveis on van pacients greus, com Urgències i Intensius, s’ha incrementat la dotació de personal en 36 infermeres, 21 auxiliars i set zeladors.
Des de la reversió s’han incrementat les hores d’atenció i els serveis a la ciutadania en els centres d’atenció primària dels municipis, s’han obert els centres de salut d’estiu tancats parcialment per l’anterior gestora privada a les platges de Cullera i Sueca, no s’han tancat plantes d’hospitalització i l’activitat quirúrgica ha augmentat en 600 operacions respecte d’altres estius, ja que s’ha pressupostat un milió d’euros més que el que gastava la gestió privada per a substituir personal en el període estival.
Des de la reversió, la por a sancions i acomiadaments que existia en la plantilla de treballadors ha desaparegut i ara es treballa de forma més lliure i tranquil·la
La nova direcció, però, s’ha trobat una tecnologia diagnòstic-terapèutica obsoleta per la qual cosa s’ha hagut de licitar aparells nous per un valor de 5,7 milions d’euros; s’ha trobat un hospital petit, amb pocs llits per a la quantitat d’especialitats que es donen en el mateix. Està previst, en primer lloc, habilitar més quiròfans (és imminent la posada en marxa d’un més que costarà prop de 500.000 euros) i, en segon lloc, projectar i pressupostar un edifici annex on s’ubiquen més consultes externes. S’ha trobat amb un pàrquing petit que necessita ampliar places fa anys. Almenys ara és gratuït per a usuaris i treballadors finalitzant un negoci paral·lel.
I finalment el que és cert, és que des de la reversió, la por a sancions i acomiadaments que existia en la plantilla de treballadors ha desaparegut i ara es treballa de forma més lliure i tranquil·la, sense amenaces ni pressions, ni directrius mercantilistes orientant tot l’esforç dels treballadors a procurar la millor atenció possible a l’usuari. Només per això ha valgut la pena la recuperació de la gestió pública al departament de la Ribera.
Dificultats per a la desprivatització
La desprivatització, com ja hem dit, no és un procés senzill. No s’enfronta només als atacs dels lobbys empresarials i dels “tractats comercials” que busquen la privatització de serveis públics. No s’enfronta només a l’espanyola llei 15/97 que facilita la privatització dels serveis de salut, o als sostres impostos de dèficit i de deute que la justifiquen.
En relació amb la continuïtat de la desprivatització, la dificultat principal rau en la desmobilització de la ciutadania en la defensa d’un servei 100% públic. No només en la que aconsegueixen les empreses mitjançant acomiadaments o pressions, sinó, fonamentalment en la manca de pressió dels representants polítics de la ciutadania en els ajuntaments i en el seu efecte sobre el cansament i la desmoralització d’aquesta. Les regidores i els ajuntaments que abans de 2015 es mobilitzaven per la desprivatització dels serveis ara actuen amb “prudència” per a no perjudicar els seus en el Consell de la Generalitat. La Intersindical i els representants de col·lectius ciutadans, participants clau en l’organització i funcionament de la Plataforma en Defensa de la Sanitat Pública de la Marina Alta, es van quedar pràcticament sols en la convocatòria d’una mobilització per la desprivatització immediata de la comarca de la Marina Alta tal com havien promés els polítics electes en les eleccions tres anys enrere. Una desprivatització que va desaparéixer de les seues declaracions en accedir els partits del canvi al govern valencià i una mobilització que no va arribar a realitzar-se a espera de temps més bons.
Recuperar una qualitat semblant a la d’altres departaments de salut de gestió 100% pública ha suposat de manera immediata una costosa inversió en personal i en tecnologia
Cal no oblidar-ho, la desprivatització pot comportar -sense voler-ho- conseqüències indesitjades sobre la sanitat pública. Una bona part del desprivatitzat són recursos hospitalaris i d’atenció secundària. Recuperar una qualitat semblant a la d’altres departaments de salut de gestió 100% pública ha suposat de manera immediata una costosa inversió en personal i en tecnologia i suposarà noves inversions en edificis hospitalaris. Aquestes inversions comptabilitzaran, sense ingressos reals (no els procedents de préstecs) i sense una hisenda pròpia, com a dèficit públic. “Compensar” aquest resultat pot conduir a menys inversions, com sol ser freqüent, en les parts més febles del sistema: en l’atenció primària, en la salut pública i en la salut mental. El que suposarà l’agreujament d’un problema molt significatiu del sistema, el seu hospitalocentrisme. És a dir, el sistema d’atenció es veu dominat -especialment sense participació ciutadana real- per les necessitats i directrius dels serveis de l’hospital, dels seus caps de servei i gerències, i això comporta una menor dotació per a l’atenció primària i per a la promoció, la prevenció, la identificació de problemes nous, l’atenció domiciliària i la continuïtat de les cures dels problemes de llarga evolució.
Al País Valencià des de 2012 s’ha disminuït el pressupost per a les substitucions de personal durant els mesos d’estiu i, com a conseqüència, el tancament dels centres d’atenció primària a les vesprades, una política que ha continuat el govern format l’any 2015. Aquest hospitalocentrisme impedeix que es prenguen en consideració el paper dels determinants socials de la salut i de la malaltia. Només hi ha malalties, de les quals les persones són les responsables. Amb escassos recursos en l’atenció primària, la ideologia de guanyar en “eficiència” condueix a la mercantilització i a la seua plasmació, per exemple, en les “unitats clíniques de gestió” que ja funcionen en altres nacions o regions de l’estat. La desprivatització suposa enfrontar i superar aquestes dificultats.
Com seguir?
La Plataforma en Defensa de la Sanitat Pública de la comarca de la Marina Alta, l’abril de 2017 va escriure al nou Consell Valencià:
“El juliol de 2013 tres partits llavors a l’oposició van signar un important document en les Corts Valencianes davant d’uns quants membres de la Plataforma. Els signants eren Ignacio Subias pel PSOE, Marina Albiol per EUPV i Mónica Oltra per Compromís. El document consta de sis punts als quals es comprometen els signants. Val la pena recordar-los un per un per refrescar la memòria. El primer i més important diu:
1) Recuperar la gestió pública directa del Departament Sanitari de Dénia. Probablement aquest únic punt hagués estat prou aclaridor sobre les intencions dels signants, però hi ha cinc més ….
2) Iniciar de manera immediata converses amb els representants dels treballadors i treballadores de Departament Sanitari de Dénia per restituir els drets laborals.
3) Obertura dels centres d’atenció continuada de Pedreguer, Gata, Ondara i El Verger que han estat tancats en horari nocturn per l’empresa Marina Salut S.A.
4) Compliment escrupolós dels acords a que es va comprometre Marina Salut pel que fa a completar la infraestructura de l’atenció sanitària als ciutadans i ciutadanes de la Marina Alta.
5) Començar dues auditories, una financera i una sanitària que aclareixi la gestió de l’empresa Marina Salut S.A.
6) Posar en marxa tots els mecanismes necessaris juntament amb els treballadors i treballadores del Departament Sanitari de Dénia, així com de la ciutadania perquè l’Hospital de Dénia recupere el prestigi i la confiança perduda en aquests anys de gestió privada.
Gairebé quatre anys després de la signatura del document i quan estan a punt de complir-se dos anys del canvi de govern, sustentat per dos dels signants d’aquest document, només un dels sis punts s’ha complert. Es tracta del punt 3, que irònicament, es va produir durant el govern del PP.”
Per a seguir desprivatitzant allò públic és fonamental la valentia política de les forces progressistes tenint en compte la brutal oposició que exerceix el lobby privatitzador i els seus suports
Avui aquests punts segueixen sent de completa actualitat. Per a seguir desprivatitzant allò públic és fonamental la valentia política de les forces progressistes tenint en compte la brutal oposició que exerceix el lobby privatitzador i els seus suports entre els quals es troben molts mitjans de comunicació a sou que aconsegueixen desvirtuar la realitat. Així mateix, altres actors de la reversió com són els mateixos treballadors de les concessionàries i les plataformes o marees ciutadanes han de ser els interlocutors per a aconseguir-ho. Així va succeir a Alzira on la representació de la gent treballadora i la plataforma ciutadana en defensa de la sanitat pública de la Ribera es van posicionar contra la gestió privada i van pressionar a l’Administració per a dur a terme el canvi. El 5 de setembre de 2018, la Junta de Personal del Departament de Salut de Dénia va aprovar per unanimitat, a proposta d’Intersindical Salut, un manifest demanant a la Conselleria de Sanitat la reversió urgent a la gestió pública del Departament de Salut de la Marina Alta, avui gestionat per Marina Salud.
Malgrat la tornada de l’atenció de la comarca de la Ribera a un servei 100% públic i de la previsió de reversió d’altres serveis com el de les ressonàncies magnètiques, el model de “col·laboració publicoprivada” de la Conselleria de Sanitat segueix viu. L’externalització de serveis continua sent una pràctica “ben vista” i fins i tot “necessària” per a la Conselleria de Sanitat. Hem vist com recentment s’ha adjudicat a Ribera Salud la prestació del servei d’hemodiàlisi d’un dels departaments de salut de la comarca de l’Alacantí. Així mateix, el consorci empresarial s’ha oferit per a disminuir les llistes d’espera quirúrgiques.
La desprivatització s’ha de dur a terme en el context de la construcció d’un sistema amb un accés universal i gratuït en el punt d’atenció. Un sistema en què es potencien i enfortisquen les parts “febles” i claus del sistema (l’atenció primària i la salut mental comunitàries), en el qual es protegisca de manera activa la seua equitat, i que compte amb un model de participació ciutadana real. Aquestes són necessitats bàsiques perquè el funcionament del sistema puga estar en relació amb les necessitats reals de la població.
Finalment, les inversions. El gràfic mostra l’evolució del canvi interanual del PIB al País Valencià i el de la inversió pública en sanitat entre 2002 i 2017 en euros constants per càpita. En 2016 i 2017 el canvi en el pressupost de despesa compromesa en sanitat va evolucionar per sota del canvi en el creixement de l’activitat econòmica general.
La sanitat del País Valencià està infrafinançada i infradesenvolupada. La Marea Blanca ha denunciat, com la major part de l’espectre polític i social valencià, l’infrafinançament al qual està sotmés la Generalitat per part de l’estat espanyol així com el deute públic, en la seua major part il·legítim, que l’estenalla. Una Hisenda del País Valencià, la devolució del deute històric que té l’administració espanyola amb la Generalitat, fer una auditoria ciutadana del deute i desobeir les cotilles financeres també formen part del context polític i econòmic en què la desprivatització ha de tenir lloc.
Begoña Bevià i Manuel Giron són membres de l’Associació ciudadana per a la Promoció i Defensa de la salud al País Valencià (grup de l’Alacantí) i membres de la Marea Blanca País Valencià Comarques del Sud
Pedro Duran és membre del Sindicat de Metges d’Assistència Pública (SIMAP) de l’Hospital d’Alzira
Francisco Sanchez és membre d’Intersindical Salut, i la Plataforma en Defensa de la Salut Pública de La Marina Alta
Fernando Paton és membre de la Plataforma per l’Auditoria Ciutadana del Deute-País Valencià
